引言

• 贫血是儿童胃肠道疾病常见后果，甚至是潜在慢性胃肠道疾病的首发症状
• 本指南旨在为儿童胃肠道疾病贫血的分类、诊断和治疗提供临床指导

定义

• 推荐：儿童胃肠道疾病贫血的定义应基于世界卫生组织（WHO）标准
• 分类：基于致病机制、红细胞形态和临床表现分类有助于鉴别诊断
• 实践要点
  • 维生素B12和/或叶酸缺乏、缺铁性贫血（IDA）和慢性病贫血（ACD）可导致低再生性贫血
  • IDA诊断：无/有活动性疾病时，铁蛋白分别<30或<100 μg/L
  • ACD多因素相关，与感染或炎症有关
  • 贫血可根据临床表现分为急性或慢性

病因

推荐

• 考虑广泛的鉴别诊断
• 详细询问饮食史

主要病因

• 营养不良、胃肠道出血和炎症性疾病

实践要点

• 婴儿和青少年易因生长发育需求高出现IDA
• 低质量饮食可致多种微量营养素缺乏
• 婴儿大量摄入牛奶可影响铁摄入和吸收
• 神经功能障碍儿童贫血风险高，应评估微量营养素
• 质子泵抑制剂等药物可致贫血
• 炎症性肠病（IBD）治疗药物可致贫血
• 外分泌性胰腺功能不全（EPI）：贫血原因可能为铁缺乏（ID）、骨髓衰竭或药物不良反应
• 囊性纤维化（CF）：ID原因包括肺部急性加重导致的慢性炎症、饮食吸收受损或痰液丢失增加，IDA可能是首发症状
• 乳糜泻：IDA常见，可能由小肠绒毛萎缩导致的吸收不良引起，胃肠道出血和炎症也可能起作用
• 炎症性肠病（IBD）
  • 常表现为IDA和慢性病贫血（ACD）并存，可能有功能性ID（FID）
  • 贫血可能是疾病活动的生物标志物和预后标志物
  • 口服铁补充治疗可能不成功
  • 除铁外的微量营养素缺乏可能导致贫血
  • 应筛查维生素B12代谢，尤其是克罗恩病末端回肠病变患者
• 肠道动力障碍：如贲门失弛缓症、胃轻瘫和小儿肠道假性梗阻（PIPO），可导致热量摄入不足，引起IDA
• 有过敏性直肠结肠炎或小肠结肠炎症状的婴儿应筛查IDA
• 胃食管反流病可因慢性铁丢失和摄入减少导致贫血
• 儿童幽门螺杆菌胃炎可致IDA，机制与成人不同
• 儿童严重ID贫血可能是某些疾病唯一表现

证据总结

营养不良

• 营养缺乏是最常见病因，IDA常见于婴幼儿和青少年，肥胖与IDA和亚临床炎症有关
• 神经功能障碍儿童：易出现微量营养素缺乏，应评估和纠正
• 异食癖：可导致IDA，一般可自愈，必要时需心理治疗和家庭咨询

药物性贫血

• 质子泵抑制剂：减少胃酸分泌，影响铁吸收，导致IDA；PPI导致ID虽报道少但已被认识多年，成人研究显示发生率高于以往报道，儿童暂无具体数据
• IBD药物：美沙拉嗪可致G6PD缺乏者溶血性贫血；柳氮磺胺吡啶和甲氨蝶呤可致巨幼细胞贫血（补充叶酸可预防）；硫嘌呤类药物可致骨髓抑制（TPMT基因分型可降低发生率）；抗肿瘤坏死因子药物罕见致贫血

胃肠道出血

• 牛奶蛋白过敏：可致IDA，不同类型表现不同；是<3岁儿童最常见食物过敏，IDA发生率1%-2.8%，过敏性小肠结肠炎和直肠结肠炎常见，FPIAP多在母乳喂养婴儿，FPIES可致贫血，海纳综合征罕见，有贫血等表现
• 胃食管反流病：可因铁丢失和摄入减少致贫血；症状常见于婴儿，部分儿童有贫血，原因与铁丢失和摄入减少有关，需更多研究证实与贫血相关性
• 幽门螺杆菌胃炎：可致IDA，机制不明；感染率高，儿童感染可致IDA，机制不明，非出血和萎缩原因
• 非幽门螺杆菌胃炎：嗜酸性胃炎和自身免疫性萎缩性胃炎可致贫血，机制不同
• 胶原性胃炎：可致严重IDA，机制不明；罕见，儿童有严重IDA等表现，机制不明，治疗以控制症状为主
• 吻合口溃疡：可致IDA，治疗方法多样；可在术后多年发生，IDA可能是唯一症状，治疗方法多样
• Meckel憩室：常见先天性疾病，可致贫血，手术治疗
• 血管发育异常：少见，多可自发止血，氩等离子凝固治疗有效
• 肠道血管瘤病：可致贫血等表现，多种检查可诊断，普萘洛尔治疗有效
• 息肉：儿童少见，部分可致IDA，内镜下息肉切除术可治疗

胃肠道综合征相关贫血

• 蓝色橡皮疱痣综合征（BRBNS）：罕见先天性静脉畸形综合征，发病率1:14,000出生，症状为严重IDA，诊断依靠超声、MRI、CT、钡剂造影、皮肤活检、无线胶囊视频内镜，治疗为药物治疗、手术切除
• HHT（Osler-Weber-Rendu综合征）：常染色体显性遗传血管疾病，发病率1:5000-1:8000，症状为鼻出血、胃肠道出血、IDA、特征性皮肤黏膜毛细血管扩张，治疗为内镜治疗、栓塞、手术、贝伐珠单抗药物治疗

诊断方法

推荐

• 所有急性和慢性胃肠道疾病儿童初诊时应筛查贫血，并定期复查
• 慢性炎症性胃肠道疾病（如IBD）需区分IDA、ACD和FID

筛查

• 全血细胞计数、铁代谢指标、炎症指标（C反应蛋白（CRP）、血沉（ESR））、电解质、肝肾功能、乳糜泻血清学、尿和粪便检查（粪便隐血及钙卫蛋白）

营养评估

• 评估铁和微量营养素摄入、铁吸收抑制剂摄入

分类诊断

• 基于发病机制：低网织红细胞计数的低再生性贫血、正常或高网织红细胞计数的再生性贫血
• 基于红细胞形态：小细胞性贫血、正细胞性贫血、大细胞性贫血
• 平均红细胞体积（MCV）和网织红细胞计数有助于分类贫血和寻找病因

鉴别诊断

• 单一测试可能无法区分IDA、ACD或FID，需联合测试
• 感染性病因：贾第虫病、疟疾、结核病、EB病毒和巨细胞病毒

治疗目标

• 血红蛋白正常化和铁储备补充
• 治疗病因，包括控制出血、恢复肠道完整性和减轻炎症负担
• 铁和维生素补充途径根据贫血严重程度决定

治疗管理

治疗建议

• 治疗应根据病因和病情严重程度进行指导（证据水平：低；推荐强度：强）
• 治疗目标是使Hb水平正常化和补充铁储备，包括控制出血、恢复肠道完整性和减轻炎症负担（证据水平：低；推荐强度：强）

铁补充途径

• 口服铁剂：Hb≥10g/dL，无或静止期炎症活动，能耐受口服铁剂
• 静脉铁剂：Hb<10g/dL，和/或活动性炎症活动，和/或不能耐受口服铁剂
• 红细胞输注：Hb<7-8g/dL，急性情况

实践要点

• 轻度贫血（Hb ≥10 g/dL）且轻度或非活动性炎症疾病的儿童，采用铁补充、优化饮食摄入和控制疾病活动的联合治疗
• 中度至重度贫血（Hb <10 g/dL）、活动性炎症活动、对口服铁不耐受或反应不足、依从性差的儿童，使用胃肠外铁剂
• 急性出血且Hb水平迅速降至<7-8 g/dL的儿童和临床不稳定的患者，进行红细胞输注
• 口服铁剂应在空腹和轻度酸性环境（如抗坏血酸）中服用，以增加胃肠道吸收
• 改善铁状态的饮食策略包括食用含血红素铁的食物（如红肉、家禽和鱼类）和非血红素铁食物（如强化谷物和面包、豆类、坚果和种子），并搭配富含抗坏血酸的食物
• 富含铁吸收抑制剂的食物应与含铁餐分开食用
• 富含铁的食物应在辅食添加早期引入
• 儿童口服铁剂的推荐剂量为2-6mg/kg/天，每日一次，不超过成人推荐剂量100mg元素铁/天
• 口服铁剂治疗的持续时间取决于治疗开始时贫血的严重程度和患者的反应，通常为8-12周
• 口服铁剂的常见胃肠道副作用包括便秘、腹泻、腹痛和恶心，可能影响肠道微生物群
• 口服铁剂治疗4周后应评估反应

胃肠外铁剂

• 制剂：铁-碳水化合物复合物，不同制剂稳定性不同
• 疗效和耐受性：多项成人研究显示优于口服铁剂，儿童也有一定证据
• 不良反应：低分子右旋糖酐铁过敏反应较多
• 常用制剂的疗效：蔗糖铁（治疗后Hb水平显著提高，不良反应发生率低）、羧麦芽糖铁（近年来使用较多，多数儿童Hb水平改善）、葡萄糖酸铁和氧化铁纳米粒（有一定疗效，但数据相对较少）
• 剂量计算：不同制剂剂量计算方法不同

输血指征

• 无明确指南，根据患者稳定性、持续失血和贫血发展速度决定
• 儿童IBD患者建议阈值为7-8g/dL
• 限制性输血策略（<7-8g/dL）与宽松输血策略（<9-10g/dL）相比，不影响死亡率和发病率，但可减少输血比例

结果与结论

• 贫血诊断有挑战，本立场文件提供诊断和治疗指导
• 建议和实践建议基于现有儿科证据，必要时参考成人研究和文献
• 儿童胃肠道疾病贫血诊断具有挑战性，初始治疗可能不总是成功
• 本指南提供正确的诊断方法和治疗算法，为临床医生提供帮助
• 推荐和实践建议基于现有儿科证据，必要时参考成人研究和文献，证据不足时依赖专家意见